Ordre de virement bancaire

Vos coordonnées

Nom Prénom / Dénomination sociale :
Adresse :
Code Postal :
Ville :
Tél. :
N° Compte :

Coordonnées de votre banque

Important: Document à imprimer, signer et à nous envoyer par mail ou par courrier accompagné de votre RIB

Objet : Ordre de virement bancaire

Monsieur le Directeur,

Par la présente, je vous prie de bien vouloir procéder, par le débit de mon compte, au virement suivant :

Montant : euros soit
(précisez le montant en chiffres et en lettres)
Périodicité :
- mensuel à partir du pendant mois
- unique à la date du
Bénéficiaire :
- Me Xavier VANDAMME 72, avenue de la République 52100 Saint-Dizier
Références à rappeler dans l’Avis au Bénéficiaire :
- Dossier N° : (précisez votre N° de dossier)

Vous en remerciant, je vous prie d’agréer l’expression de mes sentiments distingués.

(signature)

Fait à Le

Vous trouverez ci-dessous un RIB du Bénéficiaire :

RIB Identifiant national de compte							Domiciliation
Etablissement		Guichet		N° compte		Clé R.I.B	Crédit Agricole Champagne Bourgogne
11006		00405		52107830618		81	Crédit Agricole Champagne Bourgogne
IBAN Identifiant international de compte							BIC Identifiant international de l’établissement
International Bank Acount Number							Bank Identifier Code
FR76	1100	6004	0552	1078	3061	881	AGRI FR PP 810
Titulaire du compte Account owner		Me Xavier VANDAMME 72, avenue de la République 52100 Saint-Dizier France